随着2019年11月的到来，新《个人所得税法》施行后居民个人综合所得首个汇算清缴也日渐临近。一段时间以来，凡人经常接到纳税人对专项附加扣除事项的咨询，其中，关于大病医疗专项附加扣除的咨询较多。大病医疗专项附加扣除，是全部专项附加扣除项目中唯一一个据实限额扣除的项目。其扣除和其他扣除项目相比特点显著。凡人以为，正确进行大病医疗专项附加扣除，需要关注六个要点：

　　要点一：只能在个人所得税年度汇算清缴时扣除

　　大病医疗专项附加扣除作为一项限额据实扣除，其扣除额是以实际的支出金额为基准。一个纳税年度内，纳税人实际的医药费用金额，只能在年度终了后才能计算确定。因此，纳税人符合大病医疗专项附加扣除的医药费用支出，也只能在年度终了后才能计算确定。享受大病医疗专项附加扣除的纳税人，该项扣除在办理汇算清缴申报时扣除。汇算清缴，一般指的是居民个人取得综合所得汇算清缴。不过，对于取得经营所得的个人，没有综合所得的，计算其每一纳税年度的应纳税所得额时，其符合规定的专项附加扣除应当在办理经营所得个人所得税年度汇算清缴时减除。

　　要点二：以医保目录范围内自付的金额为计算基础

　　纳税人在纳税年度内发生的医药费用支出中，可以进行大病医疗专项附加扣除计算的金额，只能是“纳税人发生的与基本医保相关的医药费用支出”，这包括并列的两层意思：

　　一是通过个人医保账户记账并支付的医药费支出，其他未通过个人医保账户支付、且支出后也未按规定在个人医保账户报销的支出，不计为大病医疗专项附加扣除的计算基础。

　　二是只能是在“医保目录范围内”的纳税人自付的医药费用支出，才符合大病医疗专项附加扣除的计算基础。虽然是通过个人医保账户支付，但超出医保目录范围的医药费用支出，不作为大病医疗专项附加扣除的计算基础。

　　案例1：张三2019年身体有恙，医药费用支出共20万元，其中未使用个人医保账户自费购药4万元，使用个人医保账户支付医药费用18万元，其中医保报销费用10万元，自费部分8万元。在自费支付8万元中，属于医保目录范围内的2万元，非医保目录范围内的6万元。张三在2020年3月1日到6月30日，汇算清缴2019年度综合所得个人所得税时，可以作为大病医疗专项附加扣除计算基础的医药费用支出为2万元，即在自付8万元中属于医保目录范围内的2万元。

　　要点三：“大病”以符合规定的支出金额判定

　　大病的判定不是按病种、病情确定而是按医保目录范围内自付金额的多少来确定。在一个纳税年度内，无论患什么病，只要个人医保账户中“医保目录范围内”自付部分的金额超过15000元，那就是达到了大病医疗专项附加扣除的规定的“大病”标准，可以扣除专项附加扣除。

　　案例2：案例1中的张三在2019年度综合所得汇算清缴时，是不是有“大病”，能否扣除专项附加扣除，就是依据其个人医保账户年度支付医药费用18万元中，属于医保目录范围内自付费用的2万元来判定。因其超过了15000元，判定张三2019年度有“大病”情形，可扣除大病医疗专项附加扣除。

　　要点四：在超过15000的部分在80000元限额内扣除

　　大病医疗专项附加扣除采取的限额据实扣除的方式进行，税法设定了上下限，即纳税人在一个纳税年度内达到“大病”标准可以扣除的金额按照“医保目录范围内自付金额-15000元”后的余额来确定，其上限金额为80000元。简单地说，就是自付总金额20000元时，可以扣除5000元；自付总金额50000元时，可以扣除35000元；自付总金额95000元时，可以扣除80000元；自付总金额100000元时，也只能最多扣除80000元。

　　要点五：按个人医保账户分别计算并确定扣除额

　　我国基本医疗保险采取的是个人账户核算的方式负担保险支出。《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国务院令第四十四号）规定，基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。机关事业单位职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险也采取这种个人账户核算方式。大病医疗专项附加扣除是按人确定扣除额的，这个扣除额的计算以每个医保个人账户为对象，而不是以家庭为对象。一个家庭中参加基本医疗保险的人员，在大病医疗保险专项附加扣除计算中，是按照每个参保人员分别计算。

　　案例3：老王、王嫂、未成年孩子小王一家三口都参加基本医疗保险，2019年三人在各自的医保账户中“医保目录范围内”自付金额分别为10000元、23000元和100000元，则三人中，老王不符合“大病”标准，不得扣除大病医疗专项附加扣除；王嫂和小王都符合“大病”标准，其大病医疗专项附加可扣除金额分别为8000元（23000-15000）、80000元（100000-15000，大于80000，按最高限额80000元扣除）。

　　要点六：实际扣除人可由家庭成员依法选择并扣除

　　在扣除人的设定上，税法充分考虑家庭的因素，规定“纳税人发生的医药费用支出可以选择由本人或者其配偶扣除；未成年子女发生的医药费用支出可以选择由其父母一方扣除”，实现医疗支出在个人所得税前的充分扣除。

　　案例4：案例3中老王自己不符合“大病”标准，但是在年度申报时，王嫂和未成年孩子小王都可以选择由老王扣除大病医疗专项附加扣除，因此，老王在综合所得汇算清缴时，可以选择扣除大病医疗专项附加扣除88000元（8000+80000）。

　　附：《个人所得税专项附加扣除暂行办法》（国发〔2018〕41号印发）规定：

　　第十一条在一个纳税年度内，纳税人发生的与基本医保相关的医药费用支出，扣除医保报销后个人负担（指医保目录范围内的自付部分）累计超过15000元的部分，由纳税人在办理年度汇算清缴时，在80000元限额内据实扣除。

　　第十二条纳税人发生的医药费用支出可以选择由本人或者其配偶扣除；未成年子女发生的医药费用支出可以选择由其父母一方扣除。

　　纳税人及其配偶、未成年子女发生的医药费用支出，按本办法第十一条规定分别计算扣除额。

　　第十三条纳税人应当留存医药服务收费及医保报销相关票据原件（或者复印件）等资料备查。医疗保障部门应当向患者提供在医疗保障信息系统记录的本人年度医药费用信息查询服务。